Curarsi a casa dopo il trapianto di cellule staminali

Partito nel 2018, con tale progetto AIL Rimini OdV assicura una figura professionale con adeguato CV, in qualità di Dirigente Medico afferente alla UO di Ematologia dell'Ospedale Infermi di Rimini, per la gestione locale del follow-up dei pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali allogeniche presso i Centri Trapianti di Bologna, Pesaro, Milano, etc.

Il progetto, altamente innovativo sicuramente a livello nazionale, garantisce un precoce ritorno dei pazienti della provincia di Rimini e limitrofe al proprio domicilio, riducendo notevolmente il disagio dei pazienti stessi e dei familiari. Infatti, a livello italiano, i pazienti trapiantati vengono seguiti in modo esclusivo dal Centro Trapianti di riferimento con notevole disagio fisico, emotivo ed economico soprattutto nei primi mesi dopo il trapianto per gli accessi anche quotidiani che le condizioni cliniche possono richiedere, e quindi la necessità dei pazienti di trovare un alloggio necessario nella sede trapiantologica. Finanziando un medico ematologo con Cv specifico sul trapianto, è possibile quindi migliorare la gestione globale dei pazienti trapiantati della provincia di Rimini e limitrofe attraverso una più rapida ed efficace capacità di risposta ai problemi clinici, permettendo al paziente di rimanere al proprio domicilio recandosi al Centro Trapianti solo ogni 30 giorni nei primi 3 mesi, e più di rado a seguire.

Il progetto presentato ha una tale importanza a livello territoriale soprattutto per il risvolto positivo a livello psicologico ed emotivo per i pazienti trapiantati; tali pazienti infatti sono estremamente fragili sia a livello fisico che psichico, per l’alta intensità di cura alla quale sono stati sottoposti.

Il progetto si rivolge a persone che hanno subito un trapianto allogenico di cellule staminali da donatore.

I percorsi di accesso al servizio sono stabiliti dall'U.O. dell'Ematologia di Rimini.

Il servizio è gratuito, continuativo e attivo tutto l'anno.

Collaboriamo operativamente con l'Azienda USL della Romagna per la fornitura del servizio, finanziando i professionisti.

Referente del progetto: Dott.ssa Giulia Tolomelli (Ematologa).


A distanza di due anni dall’inizio del Progetto


In questi anni trascorsi, dal 2018 ad oggi, sono stati seguiti complessivamente 16 pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali emopoietiche presso prevalentemente il centro di Bologna, ma anche di Pesaro e Milano. A tutti i pazienti riminesi che eseguono il trapianto allogenico, indipendentemente dal Centro Trapianti di riferimento, viene offerta la possibilità di partecipare a questo Progetto, per rendere più sostenibile la loro qualità di vita nei difficili mesi dopo il trapianto. Attualmente i pazienti seguiti sono 12, dei quali 8 in regime di Day Hospital, e 4 in regime ambulatoriale. Di questi 8 pazienti sono in DH, 2 sono a meno di un anno dal trapianto, 5 sono seguiti per malattia da trapianto (GVHD) cronica o per complicanze infettive, e 1 per terapia di salvataggio dopo ricaduta di malattia dopo trapianto allogenico, in attuale attesa di eseguire secondo trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche. Gli altri 4 pazienti ambulatoriali invece sono in buone condizioni cliniche a più di un anno dal trapianto, liberi da terapia immunosoppressiva e senza segni di GVHD in atto.

Nel corso di questi anni abbiamo collaborato attivamente con l’U.O. di Nefrologia per consulenze e valutazione di alcuni casi clinici in terapia immunosoppressiva, e con l’U.O. di Pneumologia per l’esecuzione di broncoscopie con broncolavaggi ed esecuzione di Prove di Funzionalità Respiratoria per la diagnosi di GVHD polmonare e di possibili infezioni batteriche, virali ed opportunistiche. Inoltre anche l’U.O. di Gastroenterologia si è resa notevolmente disponibile per valutazione di possibili GVHD intestinali.

Durante il mese di Novembre 2020 verrà inoltre somministrato ai pazienti un questionario composto da 5 domande come indice di gradimento, le quali schede saranno disponibili ad integrazione di questa relazione.

L’obiettivo per il prossimo anno è quello di aumentare il numero di pazienti seguiti in Follow-up (è in corso in questi giorni il trapianto allogenico di altri 4 pazienti, 2 presso Genova, 1 presso Pesaro e 1 presso Milano, e a breve il II trapianto a Bologna del paziente sottoposto a terapia di salvataggio) e di implementare la qualità di assistenza fornita, migliorando ed espandendo l’interazione tra le varie specialità cliniche ed Unità Operative, per fornire in loco una valutazione specialistica il più possibile adeguata a questo setting di pazienti.

Gestione in Follow-Up dei pazienti sottoposti a trapianto Allogenico di cellule staminali (HSCT)


Il trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche da donatore è, ad oggi, la terapia più efficace se non l’unica, in grado di eradicare e quindi guarire le principali malattie ematologiche, in una proporzione variabile di pazienti; tuttavia il suo successo è limitato dalla tossicità e dalle complicanze nonché dal tipo e fase di malattia che può essere più o meno suscettibile al trapianto stesso.

Il numero dei trapianti allogenici è in costante aumento, raggiungendo il massimo livello osservato dal 1991 al 2017.

Le variabili che determinano l’indicazione al trapianto sono fondamentalmente il tipo di malattia, la sua fase e il tipo di donatore (familiare o non); invece la sorgente di cellule staminali, il grado di compatibilità e l’età del ricevente determinano la scelta del tipo di trapianto da effettuare (farmaci da utilizzare, il tipo di chemioterapia di condizionamento, l’uso di T-deplezione in vivo etc.).

Le indicazioni al trapianto (da donatore familiare o volontario) sono determinate da criteri di “raccomandazione” o non, a seconda della possibilità di successo della procedura e dello stato delle conoscenze attuali. Le indicazioni generali sono quelle espresse dal Gruppo Italiano Trapianti di Midollo Osseo (GITMO) e/o International Bone MarrowDonorRegistry (IBMDR) ed European Bone MarrowTranplantation (EBMT).

Per i trapianti da donatore familiare esistono tabelle con l’indicazione al trapianto dettate dalle principali società scientifiche ma che, a differenza dei trapianti da donatore volontario, per i quali esiste una normativa specifica che indica chi poter trapiantare o meno, rimane una sorta di raccomandazione basata per lo più sull’opinione di gruppi di esperti.

In particolare, nella Regione Emilia-Romagna sono stati 11 i Centri di Ematologia, Ematologia ed Oncologia Medica, ed Oncoematologia pediatrica che hanno eseguito HSCT; 5 di questi hanno fatto solo HSCT autologhi (Rimini, Bologna Istituto Ortopedico Rizzoli, I.R.S.T. Meldola, Ferrara, Ravenna); 6 HSCT autologhi ed allogenici (Bologna Ematologia Seràgnoli ed Oncoematologia Pediatrica, Modena, Parma, Piacenza e Reggio Emilia), tra questi ultimi, quelli accreditati ad eseguire HSCT allogenici anche da donatore VUD, oltre che da donatore familiare, sono 5 (tutti i sopracitati ad eccezione di Reggio Emilia).

La U.O. di EMATOLOGIA di RIMINI, dal 2016 alla prima metà del 2018, ha avviato ad HSCT allogenico 26 pazienti (+ 4 in corso), ed il numero di pazienti per i quali viene richiesta la tipizzazione HLA in ambito familiare e viene attivata la ricerca di donatore VUD è in costante aumento, soprattutto per quanto riguarda le nuove diagnosi di leucemia acuta linfoblastica nell’adulto.

Le principali complicanze del trapianto sono correlate alla tossicità dei regimi di condizionamento, alle infezioni (batteriche, virali e fungine) e soprattutto dopo la dimissione, all’insorgenza di Graft Versus Host Disease (GVHD) acuta e cronica dovuta ai linfociti del donatore che colpiscono i tessuti del paziente in vario grado e in varia estensione.

È necessario pertanto un monitoraggio attento dell’insorgenza di GVHD, fenomeni immuno-mediati e di processi infettivi per poter instaurare rapidamente la terapia più adeguata, e ridurre il tasso di mortalità post-trapianto ad esse dovuta. Infatti, la GVHD acuta è la principale causa di morte nei primi 100 giorni dopo trapianto, ed ha un’incidenza pari al 40-80%.

Il follow-up in un DH/ambulatorio dedicato ai pazienti trapiantati inizia dal momento in cui il paziente viene dimesso dal reparto, e continua tutta la vita.

Esiste infatti una fase di Follow-Up Precoce (entro i primi 3 mesi dal trapianto) nella quale il paziente ha necessità di accessi in DH almeno una volta a settimana, e che in caso di aggravamento delle condizioni cliniche possono essere anche quotidiani, ed una fase di Follow-Up Tardivo, a cadenza meno ravvicinata, come clinicamente indicato. I pazienti che hanno necessità di essere seguiti in DH sono quelli entro il primo anno dopo il trapianto allogenico, quelli con GVHD cronica, e quelli per cui durante il follow-up si modificano le condizioni cliniche (infezioni, aggravamento delle condizioni generali…). Invece sono seguiti in ambulatorio i pazienti in condizioni stabili dopo un anno dal trapianto.

È evidente che per i pazienti della provincia di Rimini appena dimessi dal reparto trapianti a cui sono stati affidati (prevalentemente quello dell’Istituto Seragnoli di Bologna), sia molto difficile e gravoso sia dal punto di vista organizzativo che da quello psicologico e fisico doversi recare ogni settimana, o peggio ogni giorno presso il centro TMO, a meno che non trovino sistemazione in loco per lungo tempo. IL trasferimento coinvolge spesso anche uno o più familiari del paziente stesso. Sarebbe quindi importante assicurare un percorso di Follow-Up anche a Rimini, cosa che permetterebbe al paziente di rimanere al domicilio, recandosi al Centro trapianti solamente ogni 30 giorni nei primi 3 mesi dal trapianto, e più di rado a seguire.

È necessaria quindi la presenza di almeno una figura professionale con adeguato CV, per un preciso Follow-Up dei pazienti sottoposti ad HSCT allogenico, che abbia esperienza nel tempestivo riconoscimento dell’insorgenza di GVHD acuta e cronica, nella stadiazione e nel grading della GVHD, nel riconoscimento e nel trattamento delle infezioni del trapiantato, e nell’utilizzo di terapie immunosoppressive da gestire in caso di GVHD.

Obiettivi:
  1. Fare ritornare il prima possibile il paziente sottoposto a HSCT allogenico della provincia di Rimini e delle province limitrofe al proprio domicilio, riducendo notevolmente il disagio al paziente stesso e ai famigliari.
  2. Migliorare l’esito finale dei pazienti attraverso una più rapida ed efficace capacità di risposta a problemi clinici.
  3. Attivare percorsi clinici dedicati ai trapiantati coinvolgendo ambulatori specialistici come malattie infettive, oculistica, fisioterapia, ginecologia, dermatologia, epatologia, gastroenterologia, osteoporosi, e nefrologia.
  4. Aumentare il numero dei trapianti allogenici eseguiti in Emilia-Romagna da pazienti seguiti dall’U.O. di Ematologia di Rimini, riducendo la migrazione extraregionale (prevalentemente verso il Centro Trapianti di Pesaro, logisticamente molto vantaggioso per i cittadini-pazienti della provincia di Rimini e delle province limitrofe).

Ruolo di AIL Rimini OdV
Da anni AIL Rimini fornisce supporto alla UO di Ematologia collaborando con l’Azienda USL della Romagna per la realizzazione di progetti finalizzati al miglioramento della qualità dell’assistenza al paziente ematologico.

In questo specifico progetto il ruolo di AIL Rimini è rappresentato dal supporto economico ad un Medico Dirigente afferente alla UO di Ematologia per la gestione locale dei pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali allogeniche, secondo le modalità sopra esposte.


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Bibliografia:
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